병원 진단서 없이 청구 가능한 케이스는?

보험금 청구를 준비할 때 많은 분들이 가장 먼저 떠올리는 서류는 ‘진단서’입니다.

물론 진단서는 정확한 병명, 진단 코드, 진단일 등이 기재되어 있어 보험금 심사에 중요한 역할을 하지만, 모든 청구에 반드시 필요한 것은 아닙니다.

실제로 실손보험을 포함한 다양한 보장 항목에서는 진단서 없이도 보험금 청구가 가능한 케이스가 있으며, 불필요한 서류를 발급받느라 시간과 비용을 들이는 실수도 많습니다.

이번 글에서는 진단서 없이 보험금 청구가 가능한 상황과 필수 대체 서류, 청구 시 유의점까지 실전 중심으로 안내드립니다.

진단서 없이도 가능한 대표적인 보험 청구 항목

다음과 같은 항목은 보험사에서 진단서 없이도 청구가 가능한 사례로 분류됩니다.

이 경우에는 병원 진단서 대신 진료비 영수증, 진료비 세부 내역서, 입·퇴원 확인서만으로도 충분한 청구가 가능합니다.

실손보험에서 통원 진료의 경우, 30만 원 이하 소액 청구일 때는 대부분의 보험사가 진단서를 요구하지 않습니다.

이때 필요한 서류는 아래와 같습니다.

다만 병명이 정확히 기재되지 않은 경우, 또는 치료 목적이 모호할 경우 보험사에서 추가로 요청할 수 있으므로 진료비 세부 내역서에 질병코드가 포함되어 있는지 확인하면 좋습니다.

단기 입원이나 경증 치료로 인한 입원의 경우에는 입·퇴원 확인서와 진료비 관련 서류만으로 청구가 가능합니다.

다만 진단서 없이 청구할 경우, 질병명이 생략되었거나 치료 목적이 명확하지 않으면 심사에서 보완 서류를 요구받을 수 있습니다.

따라서 아래와 같은 구조로 서류를 제출하는 것이 좋습니다.

치과나 물리치료 관련 보장은 진단서 없이 청구가 가능한 경우가 많습니다.

예를 들어, 사랑니 발치, 외상에 의한 치아 손상 등은 수술 확인서 또는 치료 내용서로 충분히 대체할 수 있습니다.

또한 도수치료, 체외충격파 치료 등은 의사 처방전과 치료 내역서로 진단서 없이도 청구가 가능합니다.

진단서 없이 청구 가능한 범위는 보험사마다 조금씩 다릅니다.

일부 보험사는 30만 원 이하만 생략 가능하고, 어떤 보험사는 50만 원 이하까지도 진단서 없이 심사를 진행합니다.

또한 진단서가 없어도 의사 소견이 포함된 치료 계획서나 차트 기록이 있다면 대체 서류로 인정해주는 경우도 있습니다.

따라서 보험사 앱 또는 고객센터를 통해 청구 전 사전 문의를 하면 불필요한 서류 발급을 막을 수 있습니다.

모든 보험 청구에 진단서가 필수라는 생각은 이제 바뀔 필요가 있습니다.

실손보험을 중심으로, 소액 치료나 단기 입원 등 진단서 없이도 가능한 청구 범위가 점점 확대되고 있으며, 이를 잘 활용하면 시간과 비용을 절약할 수 있습니다.

단, 생략할 수 있는 조건을 정확히 이해하고, 대체 서류를 충분히 준비하는 것이 청구 성공의 핵심입니다.

다음 편 예고: “보험금 청구 후 해지, 불이익 없이 진행하는 방법”