진단비 청구 시 자주 거절되는 사유와 대처 방법

진단비 보험은 암, 뇌, 심장질환 등 치명적인 질병이 진단되었을 때 한 번에 큰 금액의 보험금을 받을 수 있는 구조입니다.

그만큼 실제로 보험사에서 심사하는 기준도 상대적으로 엄격한 편입니다.

진단을 받고도 보험금이 거절되거나 의외의 사유로 일부만 지급되는 경우가 생각보다 많습니다. 이번 글에서는 진단비 보험금을 청구할 때 자주 거절되는 사유를 정리하고, 그에 대한 실질적인 대응 방법까지 안내해드립니다.

1. 진단서에 ‘질병명’이 명확하지 않은 경우

보험사 심사에서 가장 기본적인 기준은 진단서에 명시된 질병명입니다.

예를 들어, 암 진단금 청구를 하려면 진단서에 ‘갑상선암’, ‘유방암’ 등 암(C code)이 명시되어 있어야 합니다.

하지만 일부 병원에서는 ‘의심’, ‘추정’, ‘비정형 세포’ 등 모호한 표현으로 작성되는 경우가 있으며, 이 경우 보험금 청구가 거절될 수 있습니다.

대응 방법은 명확합니다. 진단서 재발급 또는 의무기록(EMR) 사본을 요청하여 정식 진단이 내려졌다는 사실을 확인시키는 것입니다.

진단비 보험은 상품별로 ‘보장을 시작하는 기준’이 다를 수 있습니다.

예를 들어 뇌질환 진단비의 경우, 일부 상품은 ‘뇌졸중’만 보장하고 ‘뇌출혈’은 제외되거나, 반대로 뇌출혈만 보장하고 뇌경색은 제외되는 조건도 있습니다.

또한 최근에 출시된 일부 상품은 경증 뇌질환은 보장 대상에서 제외되기도 합니다.

따라서 보험금을 청구하기 전 내가 가입한 보험의 약관에서 보장 조건을 반드시 확인해야 하며, 해당 질병명이 약관의 기준과 일치하는지 비교하는 것이 중요합니다.

암 진단을 받았다고 해도 조직학적으로 ‘제자리암(CIS)’ 또는 ‘경계성 종양’으로 분류되면 보험금이 줄어들거나 절반만 지급되는 경우가 있습니다.

예를 들어, 갑상선암은 대부분 소액 유사암으로 분류되어 일반 암보다 보험금이 현저히 적게 나옵니다.

대응 방법으로는 병리 결과지 확인과 의사와 상담을 통한 조직학적 판단 기준을 확인하는 것입니다.

경계성으로 나온 결과라도 보험사가 내부 지침으로 보장 기준을 완화하는 경우도 있으니, 보험사에 ‘재심사 요청’을 해보는 것도 방법입니다.

진단비 보험은 가입 전 이력이 있거나, 가입 후 일정 기간 내 발생한 질병은 보장하지 않는 조건이 있습니다.

보통 암 진단비는 가입 후 90일 이내, 뇌/심장 질환은 30일 또는 90일의 면책기간이 설정됩니다.

또한 과거 병력으로 인해 해당 질병이 보장에서 제외(특약 제외 조건)된 경우도 있으므로 청구 전 보장 내역서와 약관을 꼭 확인해야 합니다.

진단서를 제출했지만 진단 시점, 병명, 진단 코드가 정확하지 않거나 보험사에서 의학적 판단이 부족하다고 보면 의무기록 추가 제출, 진료 차트 요청을 요구할 수 있습니다.

특히 고액 진단비 청구 시 보험사는 병리 결과지, 영상자료, 수술 기록지까지 추가로 요청하는 경우도 많습니다.

이때 필요한 대응은 해당 병원 원무과 또는 주치의에게 청구 목적임을 설명하고 추가 자료를 받는 것입니다.

진단비 보험금은 단순히 병원에서 진단을 받았다고 무조건 나오는 것이 아닙니다.

보험사는 약관에 따라 해당 질병이 보장 대상인지, 진단 기준을 충족하는지를 정확히 따져서 지급 여부를 결정합니다.

따라서 청구 전에는 반드시 약관 조건을 확인하고, 진단서에 적힌 병명과 코드가 일치하는지 점검해야 하며, 의심스럽거나 애매한 경우에는 사전 상담 또는 재발급을 통해 정리하는 것이 현명한 전략입니다.

다음 편 예고: “암 진단금 청구 실전: 진단코드부터 진단서까지”