백내장·도수치료·체외충격파 실손 청구 전략

실손의료보험은 실제 병원비를 보장하는 보험이지만, 백내장 수술, 도수치료, 체외충격파 같은 항목은 보험금 청구 시 거절당하거나 지급 심사가 매우 까다로운 분야로 분류됩니다.

특히 4세대 실손보험 체계가 도입된 이후로는 비급여 항목에 대한 보장이 줄어들고, 의사의 의학적 필요 판단이 반드시 수반되어야만 보험금을 받을 수 있게 되었습니다.

이번 글에서는 이 세 가지 치료 항목에 대해 실손보험을 청구할 때 필요한 서류, 보험사의 심사 기준, 청구 시 유리한 전략까지 실전 중심으로 안내해드립니다.

백내장 수술 – 실손 청구 전 필수 확인사항

백내장 수술은 고령자에게 흔한 수술이지만 청구가 까다롭기로 유명한 항목입니다.

보험사는 백내장 수술이 단순 노화에 따른 시력 교정 목적이 아닌, 의학적 필요성에 의해 시행되었는지를 심사합니다.

따라서 다음의 서류를 반드시 갖춰야 합니다.

• 수술 확인서
• 의사 소견서 (수술 필요 사유 기재)
• 초진기록지 및 시력검사 결과지
• 백내장 진단서 (질병 코드 포함: H25~H26)

보험사는 질병코드가 빠졌거나 ‘시력 개선 목적’이라는 표현이 포함되면 실손 지급을 거절하는 경우가 많습니다.

청구 팁: 진단서에 ‘백내장으로 인한 시력 저하 및 일상생활 곤란’ 등 의학적 필요 문구를 포함시키면 지급 확률이 올라갑니다.

도수치료 – 4세대 실손에서는 청구 횟수 제한

도수치료는 근골격계 질환 완화를 위해 많이 활용되지만 비급여 항목이며, 남용 우려가 높다는 이유로 보험사에서 심사를 매우 엄격하게 진행합니다.

특히 4세대 실손보험에서는 1년 최대 50회 또는 350만 원 이내 제한, 진단서 + 의사 처방전 제출이 의무적으로 요구됩니다.

청구를 위해 필요한 서류는 다음과 같습니다.

• 도수치료 처방전
• 의사 진단서 (도수치료 필요 이유 명시)
• 치료 내역서 (시행 일자 및 횟수 기재)
• 비급여 진료비 세부 내역서

주의사항: 물리치료사 단독 시술이나 의사 진료 없이 시행된 도수치료는 청구 대상에서 제외될 수 있습니다.

체외충격파 치료 – 치료 목적과 질병 코드가 핵심

체외충격파 치료는 테니스엘보, 족저근막염, 어깨 석회화 건염 등에서 활용되는 치료입니다.

하지만 이 역시 의사의 의학적 판단 없이 시행된 경우 혹은 ‘통증 완화 목적’으로만 기재된 경우에는 실손보험에서 보장받기 어렵습니다.

청구 서류에는 다음 내용이 포함되어야 합니다.

• 진단서 (예: M77.1, M72.2 등 질병 코드 필수)
• 의사 소견서 (치료 목적 및 필요성 명시)
• 시술 내역서 및 비급여 영수증

체외충격파의 경우 단순한 물리치료가 아닌 주 1~2회 이상, 일정 기간 반복 시술이 있어야 보험사에서 진정한 치료 목적이라고 인정하는 경향이 있습니다.

보험사 청구 시 유리한 전략

1. 청구 전 병원에 ‘실손보험 청구용 서류가 필요하다’고 명확히 요청한다. 2. 의사의 진단서에 ‘의학적 필요성’, ‘기능 장애’, ‘일상생활 불편’ 등의 표현이 포함되게 한다. 3. 가능하면 초진일, 검사일, 치료일 순서가 명확하게 정리된 서류를 제출한다. 4. 병원에서 거절 시 보험사에 의료 자문 요청을 통해 재심사를 신청할 수 있다.

이 전략을 잘 사용하면 보험사 심사 과정에서 청구가 빠르게 승인되는 경우도 많습니다.

결론 – 비급여 치료 청구는 정보 싸움이다

백내장, 도수치료, 체외충격파 같은 비급여 항목은 실손보험 청구 기준이 까다롭고 청구 과정에서 피로도가 높은 편입니다.

하지만 보험금 수령 가능성은 여전히 열려 있으며, 의료적 타당성을 서류로 증명할 수 있다면 충분히 받을 수 있습니다.

치료를 받기 전에 청구 요건을 먼저 알고 준비한다면 청구 성공률은 훨씬 높아집니다.

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다음 편 예고: “상해보험·수술비 보험금 청구 실수 방지 체크리스트”