암보험 청구 시 자주 발생하는 거절 사유 총정리

보험금 청구가 거절되는 가장 현실적인 이유, 알고 있나요?

분명히 암 진단을 받았는데, 보험금이 ‘안 나온다’는 말?

암보험을 가입하고 나면 마음이 든든하다.
특히 암 진단비 3천만 원, 5천만 원 이렇게 가입돼 있으면
“진단만 받으면 보험금이 바로 나오는 줄” 아는 경우가 많다.

그런데 실제 보험금 청구 단계에서
보험사로부터 예상치 못한 말을 듣게 된다.

• “이건 소액암이라 보장되지 않습니다.”

• “보장개시일 전에 진단받으셨네요.”

• “의무기록상 암 확진일과 보험 가입일의 관계가 불분명합니다.”

이런 이유로 보험금이 전부 또는 일부 거절되는 사례가 의외로 많다.

이번 글에서는
암보험 청구 시 자주 발생하는 보험금 부지급 사유와
그에 대한 해결 방법, 청구 전 준비해야 할 핵심 서류까지
실전 중심으로 정리해본다.

1. 보장개시일 전에 진단된 암

가장 흔한 부지급 사유다.
암보험은 대부분 가입일로부터 90일의 면책기간이 있으며,
그 이후 보장개시일이 지나야만 보험사가 보장 책임을 진다.

실제 사례

• 가입일: 2024년 1월 10일

• 보장개시일: 2024년 4월 10일

• 진단일: 2024년 4월 8일
  → 보험금 지급 거절

보험사는 하루라도 보장개시일 전에 진단된 경우,
지급을 거절할 수 있다.
진단서 발급일이 아니라 병리 확정일 기준임도 주의해야 한다.

2. 진단명이 ‘암’이지만, 보험 약관상은 해당 없음

보험 약관에는 ‘암’이라 하더라도
제자리암, 경계성 종양, 피부암, 기타생식기점막암 등은
일반암이 아닌 ‘유사암’ 또는 ‘소액암’으로 분류되어 감액 지급 또는 보장 제외된다.

대표 사례

• 갑상선암 진단 후 암진단비 청구
  → 소액암 특약 없어서 0원 지급

• 자궁경부 이형성증 → 제자리암 → 일반암 해당 안 됨
  → 3000만 원 보장이라 생각했으나 지급 불가

약관상의 분류와 실제 진단명을 반드시 비교해야 한다.

3. 병리 진단서 없이 보험금 청구

보험사는 단순한 진단서만으로 보험금을 지급하지 않는다.
병리결과지 또는 조직검사 결과가 반드시 있어야 한다.

예시

• 병원 진료 후 의사로부터 “암 같아요” 소견
  → 진단서만 발급받아 보험금 청구
  → 보험사: 병리학적 확정 진단 아님 → 지급 거절

‘의심’ 단계는 보장이 되지 않고,
‘병리 확진’ 후부터가 지급 기준이다.

4. 조직검사 후 재확정 과정 중 청구

암 진단은 여러 검사를 통해 최종 확정된다.
그런데 첫 조직검사에서 애매한 결과가 나온 경우
보험사는 재검 권유 후 결과를 기다리는 동안의 청구를 보류하거나 거절할 수 있다.

→ 이럴 땐 확정 진단 이후에 청구하는 것이 유리하다.

5. 고지의무 위반

암보험 가입 전

• 건강검진에서 이상 소견

• 병원 예약 후 가입

• 유전자 검사 결과 암 고위험군 확인
  이런 상황을 고지하지 않거나 숨긴 경우,
  보험사는 계약 해지 및 보험금 지급 거절을 할 수 있다.

가입 시 고지서에 서명했는지,
고지 의무 항목에 정확히 답했는지를 반드시 확인해야 한다.

6. 치료 목적 미기재, 비보험치료 중심 진료

수술비, 항암치료비, 방사선치료비 특약의 경우
‘치료 목적’임을 진단서나 의무기록에 명확히 기재해야 보험금 지급이 가능하다.

예를 들어

• 갑상선 결절 제거 수술: 미용 목적, 진단서에 치료 목적 미기재
  → 보험금 지급 거절

→ 진단서 재발급 시 ‘치료 목적’ 명확히 요청해야 한다.

암보험 청구 전 준비 체크리스트