1. 뇌졸중 진단을 받았는데 보험금이 나오지 않았다?
실제 보험금 청구 사례 중 뇌졸중 관련 거절 사유를 보면
“진단은 받았지만 급성기가 아니라 보험금 지급이 어렵습니다”라는 통보를 받은 사례가 많다.
이런 경우 대부분 보험 가입자는
뇌졸중 진단을 받았는데 왜 보험금이 안 나오는지 의문을 갖게 된다.
결론부터 말하자면,
보험 약관에서는 단순한 의심이나 경과 관찰, 만성적인 뇌혈관 질환은 보장 대상이 아니며
급성기 뇌졸중으로 진단이 확정돼야만 진단비가 지급된다.
이 글에서는 급성기 뇌졸중의 의미, 보험사에서 인정하는 진단 기준,
그리고 보험 설계 시 이런 오해를 줄이기 위한 전략을 정리해볼게.
2. 급성기 뇌졸중이란 무엇인가
급성기란 말 그대로 질병이 갑자기 발생해
중대한 증상이나 생명 위협이 즉각적으로 동반되는 시기를 의미한다.
뇌졸중에서 말하는 급성기는
다음과 같은 상태를 말한다.
갑작스러운 의식 저하 또는 혼란
신체 한쪽의 마비
말이 어눌하거나 언어 이해 불가
시야가 흐려지거나 이중으로 보임
극심한 어지럼증과 보행 장애
이런 증상이 발생하고
MRI나 CT 등의 영상 검사에서
명확한 뇌출혈 또는 뇌경색 병변이 확인되어
의사가 공식적인 진단서를 발급한 경우에만
보험사에서는 진단비 지급을 인정한다.
3. 단순 뇌허혈, 일과성 허혈발작은 진단금 지급 대상이 아니다
보험금이 거절되는 대표적인 사례는
의사에게서 뇌허혈 또는 일과성 허혈발작이라는 진단을 받은 경우다.
이런 질환은 뇌졸중의 전조 증상일 수 있지만
정식으로 뇌경색이나 뇌출혈이 발생한 상태가 아니기 때문에
보험 약관상 지급 대상에서 제외된다.
또한 일부 의사는 증상이 가볍거나 영상 판독 결과가 애매한 경우
뇌졸중 의증 또는 미만성 허혈 소견 정도로만 진단서를 작성하는데
이 역시 보험사에서는 인정하지 않는다.
결국 보험금 지급 여부는
진단서 상 병명과 영상 검사 결과의 명확성에 달려 있다.
4. 보험 설계 시 반드시 확인해야 할 진단비 보장 항목
뇌졸중 관련 진단비를 설계할 때
상품에 따라 보장 범위가 크게 다르기 때문에
다음 항목을 반드시 체크해야 한다.
뇌출혈만 보장하는지, 뇌졸중 전체를 보장하는지
허혈성 뇌경색도 보장 대상에 포함되는지
진단비 지급 조건이 영상 검사 결과에 명확히 의존하는지
진단서 없이 영상 소견만으로도 보장이 가능한지 여부
특히 오래된 보험 상품일수록
뇌출혈만 보장하는 경우가 많다.
하지만 고령층에게는 뇌출혈보다
혈관이 막히는 허혈성 뇌졸중이 더 흔하기 때문에
현재 설계 시에는 뇌졸중 전체를 보장하는 상품을 선택해야 한다.
5. 보험금 지급 기준에 맞는 진단서를 받는 것도 전략이다
보험 청구를 염두에 둔 상황이라면
단순히 MRI만 촬영하고 귀가하지 말고
담당 주치의에게 다음 사항을 요청해야 한다.
정확한 병명과 질병코드가 포함된 진단서 발급
영상 소견과 임상 증상 간 연관성을 명시
의학적으로 ‘급성기’ 판단이 필요하다는 점 강조
보험금 지급이 거절되는 대부분의 사례는
질병 자체의 문제보다
진단서에 병명이 정확히 기재되지 않았거나,
판독 소견이 불명확해서 발생한다.
6. 결론 – 뇌졸중 보험 설계는 보장 범위와 지급 조건을 기준으로 판단해야 한다
뇌졸중은 병의 특성상 갑작스럽게 발생하고
진단과 치료가 동시에 이뤄져야 하는 질병이다.
하지만 보험에서는
그만큼 지급 기준이 까다롭고, 서류 요건도 복잡하다.
특히 단순 영상 검사로는 보장이 어렵고
급성기 진단이 명확하게 내려졌을 때만 보험금이 지급된다.
그렇기 때문에 보험 설계 단계부터
보장 범위가 넓고 진단 조건이 명확한 상품을 선택하는 것이 중요하다.
예상치 못한 상황에 대비하려면
진단서 한 장의 중요성을 미리 아는 것,
그것이 보험 설계의 출발점이자 핵심 전략이 된다.